بیمارستان فارابی

موضوع Steroid-Induced Glaucoma (گلوکوم ناشی از استروئید) یکی از چالش‌های کلاسیک و حیاتی در طبابت روزمره چشم‌پزشکی است؛ جایی که مرز باریکی میان درمان التهاب و ایجاد یک آسیب دائمی وجود دارد. با استناد به منابع معتبر آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) و با نگاهی به مباحث تخصصی مطرح شده توسط دکتر رضا زارعی، فوق تخصص گلوکوم و استاد گروه بیماری های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و دکتر فرشته طیبی، جراح و متخصص چشم و فلوی گلوکوم در کنفرانس هفتگی بیمارستان فارابی، مطلب آموزشی زیر برای استفاده رزیدنت‌های چشم تدوین شده است.

گلوکوم ناشی از استروئید (SIG)، شکلی از گلوکوم زاویه باز ثانویه است که به دنبال مصرف کورتیکواستروئیدها ایجاد می‌شود. طبق گزارش‌های AAO، حدود ۳۰٪ تا ۴۰٪ از جمعیت عمومی به عنوان Steroid Responders (پاسخ‌دهندگان به استروئید) شناخته می‌شوند که دچار افزایش IOP می‌شوند؛ اما این آمار در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG) به بیش از ۹۰٪ می‌رسد.

پاتوفیزیولوژی؛ در شبکه ترابکولار چه می‌گذرد؟

استروئیدها با تغییر در ساختار و عملکرد شبکه ترابکولار (Trabecular Meshwork)، مقاومت در برابر خروج زلالیه را افزایش می‌دهند. مکانیسم‌های کلیدی عبارتند از:

• تجمع ماتریکس خارج سلولی (ECM): افزایش پروتئین‌هایی مانند فیبرونکتین و گلیکوزآمینوگلیکان‌ها در TM
• تشکیل CLANs: ایجاد شبکه‌های اکتین متقاطع (Cross-linked Actin Networks) که انعطاف‌پذیری سلول‌های TM را کاهش می‌دهد.
• مهار فعالیت فاگوسیتوز: کاهش توانایی سلول‌های TM در پاکسازی بقایای سلولی

عوامل خطر (Risk Factors)

بر اساس دستورالعمل‌های آکادمی، شناسایی بیماران پرخطر پیش از تجویز استروئید الزامی است:

• سابقه شخصی یا خانوادگی POAG
• سنین بسیار پایین (کودکان) یا بسیار بالا
• نزدیک‌بینی شدید (High Myopia)
• دیابت نوع ۱
• سابقه بیماری‌های بافت همبند

قدرت استروئید و روش تجویز

ریسک افزایش IOP مستقیماً با قدرت نفوذ و میل ترکیبی استروئید به گیرنده‌ها در ارتباط است.

نکته بالینی: تزریقات داخل چشمی (Intravitreal) و ایمپلنت‌های استروئیدی، به دلیل حضور طولانی‌مدت دارو، جدی‌ترین چالش‌ها را در مدیریت فشار داخل چشمی ایجاد می‌کنند.

استراتژی مدیریت و درمان (Management)

گام اول: قطع یا کاهش دارو

اولین اقدام در صورت امکان، قطع مصرف استروئید یا جایگزینی آن با استروئیدهای نرم مانند Loteprednol (که کمتر بر IOP اثر می‌گذارند) یا داروهای NSAID است. در بسیاری از موارد، پس از قطع دارو، IOP طی چند هفته به سطح پایه بازمی‌گردد.

گام دوم: درمان دارویی

اگر فشار همچنان بالا بماند، خط اول درمان استفاده از مهارکننده‌های تولید زلالیه (مانند بتا-بلاکرها یا آلفا-آگونیست‌ها) است. آنالوگ‌های پروستاگلاندین نیز مؤثرند، اما در موارد التهاب فعال (یووئیت) باید با احتیاط مصرف شوند.

گام سوم: مداخلات جراحی

در صورتی که درمان دارویی موفقیت‌آمیز نباشد:

• SLT (Selective Laser Trabeculoplasty): ممکن است در موارد SIG موثر باشد، اما پاسخ به درمان متغیر است.
• جراحی‌های Incisional: استفاده از لوله‌های زهکشی (Glaucoma Drainage Devices) یا ترابکولکتومی در موارد مقاوم به درمان.

خلاصه برای رزیدنت‌ها

در Steroid-Induced Glaucoma، پیشگیری بر درمان مقدم است. همیشه پیش از تجویز استروئید، فشار پایه را چک کنید و در طول درمان، پیگیری‌های منظم (حتی برای مصرف‌کنندگان اسپری‌های بینی یا کرم‌های دور چشم استروئیدی) را جدی بگیرید. همچنین برای مشاهده فیلم این کنفرانس می توانید روی مطاعه بیشتر کلیک کنید.